Le financement traditionnel dit de « dotation globale », instauré il y a plus de 20 ans pour maîtriser la croissance des coûts liée au prix de journée, a fait place à la tarification à l’activité (T2A), censée favoriser les établissements les plus dynamiques et financer de manière plus équitable. Dans le même temps, la gouvernance a changé avec la constitution de pôles d’activité clinique regroupant des services autour de thématiques d’organe ou de disciplines et favorisant la gestion d’ensembles plus cohérents et moins dispersés. Ces pôles sont dirigés, et c’est la grande nouveauté, par un tandem composé d’un directeur et d’un médecin agissant de conserve et disposant d’une large autonomie. Dans le même temps les décisions stratégiques sont assumées par un comité exécutif médico-administratif qui associe les directions et les élus à la gestion de l’établissement.
Le SIH traditionnel des établissements est apparu largement insuffisant pour gérer ce changement qui fait apparaître de nouveaux besoins, proches de ceux d’une entreprise, que l’on peut résumer ainsi : facturation à l’acte d’une part pour les consultants ou les ambulatoires, facturation au Groupe Homogène de Séjour qui implique un recueil des diagnostics et des actes très précis, recueil des médicaments coûteux et des dispositifs implantables utilisés, et plus généralement, préparation d’un budget par pôle consolidé au niveau établissement, suivi mensuellement (voire au jour le jour) pour analyser les fluctuations d’activité et ajuster finement les moyens.
D’autre part, le budget est attribué en fonction de l’état prévisionnel des recettes et dépenses, et approuvé par les instances dirigeantes. Ajoutons à cela une totale (ou presque) fongibilité budgétaire et les instruments de décision et de gestion sont ainsi rendus à ceux qui agissent au plus près du patient, les médecins et les soignants.
On ne saurait trop dire que cette révolution attend beaucoup de l’informatique, et plus généralement du SI. Toutes les opérations de facturation mettent en jeu des procédures complexes auxquelles les hôpitaux n’étaient pas habitués, surtout à ce rythme dit au fil de l’eau : mise en place de nouveaux logiciels adaptés et formation des personnels soignants à leur utilisation puisque la facturation découle des actes et que le relevé doit être saisi au plus près de leur réalisation.
Dans les grands établissements comme dans les petits, le défi est le même : passer d’un système totalement administré à un système plus autonome et renvoyer le management vers un groupe restreint de décideurs disposant des informations suffisantes. À tous niveaux, les effets de la maîtrise doivent se faire sentir sous forme de rationalisation des actes accomplis, de surveillance des doublonnages, de choix thérapeutiques, dans lesquels le recours aux outils informatiques s’impose, alors même qu’ils sont encore largement inadaptés à ces nouveaux usages. Les enjeux se précisent autour de la gestion administrative des hôpitaux par le jeu des logiciels dits « réglementaires » et du dossier patient et ses dérivés (par exemple le DMP). Dans le même temps les logiciels métier qui entourent la production des soins doivent être renforcés et « intégrés » aux logiciels précédents. C’est une large refonte de toute la couverture fonctionnelle de l’hôpital entraînant la mobilisation vers l’informatisation de masses budgétaires considérables et de ressources humaines encore peu formées.